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職工醫(yī)保將有這些大變化2021-04-26
國務院辦公廳日前印發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，就更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題提出意見。意見指出，要將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。門診共濟保障范圍有哪些？個人賬戶計入辦法怎么改進？個人賬戶使用范圍有哪些調(diào)整？一起來看——
關于職工醫(yī)保門診共濟保障
覆蓋哪些人群？
普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。
支付比例是多少？
· 政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤?，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
· 針對門診醫(yī)療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。
· 同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。
保障范圍是什么？
· 在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
· 根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
· 不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
· 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
· 探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
付費機制如何完善？
· 對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。
· 對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。
· 對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
· 科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
關于職工個人賬戶改革
個人賬戶計入辦法如何改進？
· 在職職工個人賬戶：由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
· 退休人員個人賬戶：原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
個人賬戶使用范圍有哪些調(diào)整？
· 主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
· 可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
· 探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
· 不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
關于資金監(jiān)管
· 強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。
· 建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
· 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。
· 加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。
· 通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。
· 結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。
關于政策實施時間
各省級人民政府要按照本意見要求，統(tǒng)籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統(tǒng)籌地區(qū)推進落實。
可設置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標。
各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，進一步明確和細化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，已經(jīng)開展相關工作的要進一步規(guī)范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩(wěn)妥啟動實施。